武陵区新型农村合作医疗试点方案（试行）

根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)和国家卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，增强贯彻落实中共中央[2004]1号文件精神的力度，为人民群众办实事、办好事，区委、区政府决定在区护城乡农村推行新型农村合作医疗制度试点。

一、工作目的

建立农村医疗保障制度，保障农民的基本医疗，帮助农民抵制重大疾病风险，解决当前农民就医难的问题，减轻农民负担，促进农村经济发展。

二、性质目标

新型农村合作医疗是由政府组织引导、支持、农民自愿参加个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是利国利民的农村初级医疗保险保障制度。

三、组织管理

成立以区长为组长，区委副书记、区委宣传长、政府副区长、区政协为副组长，财政、卫生、计物、审计、农业、人事、编办、民政、新闻中心等部门主要领导为成员的农村合作医疗管理领导小组，负责农村合作医疗的领导和管理工作，制定相关的规章制度。下设农村合作医疗管理办公室(设在区卫生局内)，由区卫生局局长任主任。配备专职人员2-4人，实行网络管理，编制药品目录和诊疗范围目录，负责具体实施和指导工作。

护城乡为新型农村合作医疗的试点单位，要相应成立农村合作医疗管理办公室，配备专兼职工作人员2-3名，并进行相关操作的学习和培训。护城下辖的8个村卫生室， 由护城医院统一组织和管理，协助做好护城乡合作医疗的具体工作。

四、工作原则

(1)自愿参加，多方筹资。农民自愿参加，遵守相关规章制度，履行缴费义务；区政府每年安排一定专项资金积极支助，护城乡政府也应在一定程度上给予资金扶持。

(2)以收定支，保障制度。要坚持以收定支，收支平衡的原则，科学合理确定起付标准，支付比例和最高支付限额，既保证制度持续有效运行，又使农村居民能够享有最基本的医疗服务，形式上采取区级统一管理，卫生机构分级受理的模式，即建立区级合作医疗基金，由区合作医疗管理领导小组制定管理办法，统筹调度资金，卫生机构分级办理医疗补偿。补偿方式设立家庭帐户，实行住院补办与门诊补助相结合的办法。

(3)先行试点，逐步推开。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。2004年在护城乡试点，5年内逐步推开。

五、参与者的权利与义务

1、参与人

凡居住在护城乡内的农村居民(已享受医药费减免的带病回乡复员退伍军人和长期在外打工的农民除外)，以户为单位参加农村合作医疗，由当地合作医疗管理经济办机构统一办理登记注册等有关手续。

2、参与者的权利

①、有权享受规定的各项医疗卫生保健补偿；
②、有权享受各项医疗卫生保健服务；
③、有权监督合作医疗资金的使用和管理；
④、有权对合作医疗的管理提出批评和建议。

3、参与者的义务

①、遵守和维护农村合作医疗章程和有关制度；
②、按时缴纳合作医疗资金；
③、积极配合医疗单位做好医疗卫生保健工作；
④、检举冒名顶替等一切破坏合作医疗的行为。

六、资金筹集

新型农村合作医疗制度实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资原则。

1、筹资标准：

每人每年30元，其中农民个人缴费标准为每人每年10元，由区政府每人每年补助10元，护城乡政府每人每年补助10元。

2、资金划分：

在总筹资经费(每人每年30元)中，农民每人交纳的10元和乡政府补助资金5元，共计每人15元以户为单位进入家庭帐户，用于门诊医疗费用的减免；另外区政府补助15元用于入保农民住院医疗费用的减免，其中2元作为合作医疗基金透支和意外情况应急补偿的储备金，1元作为救助金，用于五保户和特困户的医疗救助。

3、在资金使用上采取区级统管的方法。如合作医疗住院基金出现超支，超过风险储备金部分，按照风险共担的原则，由区政府，护城乡政府和护城医院按照2：l：7的比例共同承担。若合作医疗基金有结余，扣除储备金部分，其余转入医疗救助金中统一使用。

七、补偿及报销办法

1、补偿范围

①、按照区合作医疗领导小组制定的《农村合作医疗报销基本用药目录和诊疗项目》规定的药品，诊疗项目发生的医疗费用。

②、违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故、司法鉴定、工伤、职业病、孕产期保健、美容保健及分娩等发生的医疗费用和在非定点医疗机构就医发生的医疗费用不属于补偿范围(急诊除外)。

2、补偿办法

①、参保农民在护城医院和下辖村卫生室门诊所产生的医疗费用，由护城医院和村卫生室给予直接减免。在区内其他医疗机构因急诊疾病就诊所产生的门诊医药费用和在定点医疗住院所产生的医药费用到区卫生局合作医疗管理办公室按规定报销。村卫生室凭有效票据到护城医院核准后，由护城医院先垫支报销。

②、转诊到其他医疗单位门诊就诊或住院医疗费用及其转院前所产生的住院费用，由个人先行垫交，出院后在1月内到区合作医疗管理办公室审批报销，一般最迟不得超过入保年度。

③、凡未经区合作医疗管理办公室批准，无转诊证明擅自到上报医疗单位就诊者一律不予报销。

④、实行逐级转诊转院规定，首先必须在村卫生室或护城医院就诊。转上级医疗机构要由护城医院医疗管理办公室出具转诊证明。

3、补偿比例

①、门诊(含留查病人)医疗费用，在护城医院及村卫生室就诊报销比例为40％，区级医疗单位就诊报销比例为30％。每户门诊医药费用最高报销金额不得超过家庭帐户总额，当年帐户中资金有结余的，来年可结转继续享受。

②、住院医疗费用：住院医药费补偿采取分段报销的办法，并设立起报线为500元，500元以下(含500元)医药费用患者自行负担，超过部分按下列比例报销。每人每年最高报销金额4000元。

医药费金额（元） 报销比例（%）
乡级 区级 市级
500-5000（含5000元） 25 20 15
5000元以上 30 25

③、特困户和因患重大疾病，医疗费用自负部分达到5000元以上，且大大超过家庭经济承受能力的参加合作医疗的农民可向区合作医疗管理办公室申请医疗救助金。经区合作医疗管理办公室严格审核后，报区合作医疗领导小组批准后，给予适当补助。

八、管理与监督

1、基金管理与监督

①、合作医疗基金管理要设立医疗基金专用帐户，由区卫生局合作医疗管理办公室统一管理，专款专用，不得挤占挪用。

②、区农村合作医疗管理办公室每半年向区农村合作医疗领导小组汇报合作医疗的收支的使用情况，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

③、成立由区委、区财政、纪检等部门负责同志组成的农村合作医疗监督委员会，开展定期专项检查，监督区合作医疗资金使用和管理情况。

2、卫生服务机构的管理

卫生服务机构的管理是合作医疗正常实施的保证。一是区卫生局要加强农村卫生服务网络建设，不断提高医疗卫生服务能力和水平。二是定点医疗机构要完善并落实各种诊疗规范和规章制度，保证服务质量，提高服务效率，少花钱治好病。三是控制医疗费用。门诊一次用药不得超过三天，药费控制村级门诊一次不得超过15元，一般卫生院门诊不得超过25元，区级医疗单位门诊不得超过50元。四是实行乡村卫生服务组织一体化管理。提高乡村医生素质，规范医疗行为，保证农村居民用药质量，使农村基层卫生组织运行有效，为新型农村合作医疗的实施奠定基础。

九、组织实施

切实加强对新型农村合作医疗的宣传工作。

要多渠道、多形式向农民宣传新型农村合作医疗的重要意义、具体做法和参加者的权利与义务，让农民充分了解新型农村合作医疗的有关方针、政策、不断增强农民的自我保健和互助共济意识，组织动员农民自愿，积极参加新型农村合作医疗，推动新型农村合作医疗制度不断完善和发展，为全面建设小康社会做出应有的贡献。